Vragenlijst

Dank je wel

De vragenlijst is verzonden. Nu kunt u dit tabblad sluiten

Persoonlijke informatie

Single

Gehuwd

Samenwonend

* verplicht in te vullen

Roepnaam (eventueel)*

Straat en huisnummer*

Zorgverzekeraar (naam)*

Hobby / sport / tuinieren

Vragenlijst

Maak het juiste vakje zwart voor de volgende symptomen die u nu heeft of vroeger heeft gehad

Vroegere problemen

Huidige problemen

↓↓

MAAG EN INGEWANDEN

Selecteer de volgende condities die u heeft of gehad heeft:

Ziekte van pfeiffer

Schildklierafwijking

Pollio

Epilepsie

Suikerziekte

Kanker

Alcoholisme

Andere:

Geef met gebruik van de onderstaande symbolen, op de tekeningen de huidige klachten aan:

Zeurende pijnV

StijfheidI

Brandende pijnX

Gevoelloosheid○

Scherpe pijn↓

Tinteling pijn●

KrampenS

Doffe pijn~

Wat is de belangrijkste klacht?

Hoe en wanneer is deze klacht voor het eerst begonnen?

Wordt het erger met

hoesten/niezen/persen

Andere actviteiten/houdingen

Neemt het af met

Andere actviteiten/houdingen

Bent u voor dezelfde klachten onder behandeling geweest bij een of meerdere van de hieronder genoemde deekundigen?

Alternatieve genezer

Medische gevallen

Medicijnen die u neemt en waarvoor

Eventuele andere opmerkingen waarvan u denkt dat dit belangrijk is voor uw behandeling in deze praktijk